院感原因分析整改措施优秀4篇

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2014护理不良事件原因分析报告 篇一

2014四病区护理不良事件案例成因分析报告 求职信息

（一）2014本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。 面试问题

（二）原因分析 qzm4

1、护士因素：（1）病情掌握不够

（2）护理风险评估不到位 礼仪

（3）管路固定不到位 面试网

（4）重视程度不够 求职信息

（5）健康宣教不到位

（6）人力不足 面试网

2、病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍

（2）患者依从性不够 qzm4

（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实

（2）不良事件根本原因分析不到位 礼仪

（3）薄弱环节督导不到位

（4）警示教育不到位

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（三）整改措施 礼仪

1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度

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2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行

礼仪

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化 qzm4

4、科室组织学习，加强相关技能的培训

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5、增强个人责任心

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6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会 面试网

7、护理部加强对各科室的监察 qzm4

护理不良事件的原因分析 篇二

护理不良事件的原因分析

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 求职信息

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 礼仪

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 面试网

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 求职面试

不良事件原因分析及整改措施 篇三

不良事件原因分析及整改措施

1、坠床，跌倒：

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，： 求职面试

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 礼仪

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3、非计划性拔管，药液外渗

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原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。 措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4. 包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。

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措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。 礼仪

5、拔除导管后局部出血，液体外渗： 求职信息

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

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措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

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6、术后病人送错病房 求职信息

原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

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措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。 求职信息

7、血标本送检延迟 求职面试

原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。

党性修养不足原因分析 篇四

“加强党性修养，锤炼思想作风”整改措施 面试问题

通过“加强党性修养、锤炼思想作风”教育整顿活动，本人认真剖析自己，查找原因，充分认识到自身还存在一些不足，下面，将存在的不足和整改措施汇报如下。

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一、存在的主要问题 求职面试

1、党性观念不够强、宗旨意识有所淡化。在大是大非问题上头脑是清醒的，立场是坚定的，但在一些具体问题上敏锐性不够强，讲政治的具体能力不够高。 qzm4

2、作风漂浮、工作求真务实有差距、主动性不强。对上级交待的工作任务虽能尽心尽力去完成，但主动想事谋事少，出谋划策少。 qzm4

3、素质能力有差距，开拓创新意识不强。理解思维能力停留在原来的层次上，存在习惯思维，思想习惯性、方法习惯性、行为习惯性，缺乏创新意识。 qzm4

4、群众观念不牢、服务意识有所淡化。在工作指导上有偏差，对部队建设一些深层次问题、难题关注不够，对工作中出现的新情况、新问题把握不准。 求职信息

5、号令意识不强、法纪意识淡薄。落实指示存在打折扣、报喜藏忧；自律意识不够强。

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二、整改措施和努力方向 面试问题

1、坚定理想信念，奠定思想基础。正确的理想信念，是履行历史使命的灵魂，是确保增强干部事业心责任感的思想基础，自己要加强政治理论学习，提高思想认识，牢固树立科学发展观的思想，坚决抵御意识形态领域错误思潮影响，在大是大非问题上坚决站稳立场、保持清醒头脑，始终与党中央、中央军委保持高度一致，始终把党和人民利益放在第一位，把心思和精力用在部队建设上，增强工作的原

则性战斗性。 qzm4

2、改进工作作风，树立良好形象。坚持以高标准严格要求自己，大力发扬实事求是、求真务实作风，一切以法律法规和党纪政纪、军纪为准绳，以条令条例和部队的各项规章制度来约束自己，经常进行自我反省、勇于开展自我批评，正确对待个人名利，解决好做人与做事的问题，任劳任怨，不计较个人得失，刻苦钻研业务，及时为基层解难题。树立正确的政绩观，端正工作思想，注重质量效益，坚持求真务实，坚持依法开展工作，克服形式主义、官僚主义，集中心思和精力干工作，坚决反对和克服私心杂念。

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3、加强学习、提高自身素质。坚持用科学理论武装头脑，不断增强学习理论的主动性、自觉性、强化系统性、条理性，不断提高自身的思想文化素质，学好胡锦涛同志的重要讲话，在真学、真懂、真用上下功夫，把理论学习与自己的工作、思想实际结合起来，提高工作能力、判断和分析能力。真正做到学有所思、学有所悟、学有所用，不断把学习成果转变为工作思路和措施。拓宽知识面，更新知识结构，加强机关公文写作能力和呈文办事能力，确实做到“站起来能讲，坐下来能写、蹲下去能干”的合格干部。

4、加强党性修养，陶冶道德情操。加强世界观、人生观改造，注重品行修养，自觉遵纪守法、遵守各项规章制度，规范自己的行为，自觉抵制“灯红酒绿”的影响，清清白白做人，扎扎实实做事，时刻牢记自己是一名共产党员，要“拒腐蚀、永不沾”，做到不当奢侈者，争做勤俭人，保持党员先进性，以高度的事业心责任感投身于部队建设。

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